第一部分:急性缺血性卒中患者的血小板反应性的影响因素目的:无论是在缺血性脑卒中的急性期治疗还是二级预防中,抗血小板聚集治疗都是重要的治疗方式,然而临床上患者对抗血小板药物的反应性差异较大。目前在急性缺血性卒中患者中关于抗血小板药物反应性的影响因素的相关研究有限。因此,本研究试图明确哪些临床因素会影响抗血小板药物疗效,以期为临床治疗决策提供指导依据。方法:连续纳入阿司匹林联合氯吡格雷治疗的急性缺血性卒中患者。通过血栓弹力图评估血小板反应性,并使用花生四烯酸(Arachidonic Acid,AA)或二磷酸腺苷(Adenosine Diphosphate,ADP)诱导的血小板抑制率来反应患者对阿司匹林或氯吡格雷的血小板高反应性(High on-treatment platelet reactivity,HTPR)。将患者分为HTPR组和non-HTPR组。利用多因素回归分析以确定HTPR的影响因素。结果:共有1071例急性缺血性脑卒中患者纳入研究,女性患者293(27.2%)例,平均年龄57.1±11.1岁。阿司匹林HTPR有132(12.3%)例,氯吡格雷HTPR有204(19.0%)例。多因素logistic回归分析提示:既往卒中史(OR=1.875,95%CI 1.216-2.892)和低密度脂蛋白(OR=1.393,95%CI 1.146-1.694)是阿司匹林HTPR的危险因素。女性(OR=2.447,95%CI 1.739-3.444)、年龄(OR=1.016,95%CI 1.000-1.032)和糖尿病(OR=1.431,95%CI 1.020-2.007)是氯吡格雷HTPR的危险因素。结论:在研究人群中,氯吡格雷HTPR的发生率较阿司匹林高,两者影响因素不同。既往卒中史和低密度脂蛋白水平与阿司匹林HTPR相关。性别,年龄及糖尿病是氯吡格雷HTPR的危险因素。因此,对于女性、高龄、糖尿病,既往有卒中史及高低密度脂蛋白血症患者这些特殊人群可能需要更加个体化的治疗。第二部分:血小板反应性对急性缺血性卒中患者治疗后早期出血风险的预测价值研究目的:在临床中,抗血小板聚集治疗可降低血栓形成风险,从而可有效的预防卒中复bio-dispersion agent发,但同时出血风险会增加。当抗血小板药物对患者的血小板功能抑制过度时,使患者发生出血事件的风险增加。本研究旨在探讨血小板反应性与急性缺血性卒中患者双重抗血小板治疗(阿司匹林联合氯吡格雷)后早期出血事件的关系。方法:连续纳入急性脑梗塞患者,用血栓弹力图检测患者对阿司匹林和氯吡格雷的血小板反应性,分别用花生四烯酸诱导的血小板抑制率(Arachidonic Acid induced inhibition of platelet aggregation,AA%)或二磷酸腺苷诱导的血小板抑制率(Adenosine Diphosphate induced inhibition of platelet aggregation,ADP%)来表示。收集患者的临床资料并随访患者治疗后早期(1个月内)的出血情况,将所有患者分为出血事件组和无出血事件组。运用二元logistic回归分析来建立早期出血风险的预测模型,受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)判断回归模型的预测价值。结果:共纳入共859例患者,其中61(7.1%)例患者出现出血事件。与无出血事件组比较发现,出血事件组患者的美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分、空腹血糖,纤维蛋白原、D-二聚体和ADP%水平较高(P<0.05)。多因素logistic逐步回归分析结果显示:D-二聚体(OR=1.731,95%CI1.188-2.573)、NIHSS评分(OR=1.181,95%CI 1.064-1.311)和ADP%(OR=1.020,95%CI 1.001-1.039)的水平仍与出血性事件相关。受试者工作特征曲线分析示:ADP%(AUC=0.665,95%CI 0.573-0.767,P<0.01)和Logistic回归模型(AUC=0.720,95%CI0.625-0.858,P<0.01)对出血事件具有一定的预测价值。结论:氯吡格雷治疗的血小板抑制率(ADP%)与急性缺血性卒中患者双重抗血小板治疗后的出血事件相关。基于ADP%、D-二聚体水平和NIHSS评分的逻辑回归模型有助于预测急性缺血性卒中患者双重抗血小板治疗后早期出血事件。第三部分:血小板反应性与急性缺血性卒中患者脑动脉粥样硬化病变特征的相关性研究目的:在血栓形成过程中,血小板发挥着至关重要的作用,然而,不可忽略的是血小板作为炎症介质的一部分,同样在动脉粥样硬化斑块形成及进展过程发挥着重要作用。既往研究报道基线血小板功能与阿司匹林或氯吡格雷治疗后血小板的反应性密切相关,当基线血小板功能较高时,血小板高反应性(High on-treatment platelet reactivity,HTPR)的发生率越高。基于这种联系,在冠心病患者中发现氯吡格雷HTPR与冠状动脉粥样硬化负担呈正相关性。然而,目前尚不明确血小板反应性与脑动脉粥样硬化病变特征的关系。方法:连续纳入急性期大动脉粥样硬化型脑梗塞患者,所有患者给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗,并通过弹力图检测患者对阿司匹林和氯吡格雷的血小板反应性,分别用花生四烯酸诱导的血小板抑制率(Arachidonic Acid induced inhibition of platelet aggregation,AA%)或二磷酸腺苷诱导的血小MG132配制板抑制率(Adenosine Diphosphate induced inhibition of platelet aggregation,ADP%)来表示,并以AA%<50%定义阿司匹林HTPR,以ADP%<30%定义氯吡格雷HTPR。所有患者完善脑血管检查和血管壁高分辨磁共振。仅有1个主要动脉节段的狭窄率超过50%定义为单血管病变,当≥2个主要脑动脉节段狭窄50%以上定义为多血管病变。所有患者被分至单血管或多血管病变组。通过组间比较及多因素logistic回归分析探究血小板反应性与多血管病变的关系。考虑到斑块强化程度与症状性动脉狭窄相关,而对于多血管病变组患者,他们的部分病变血管为非症状性血管狭窄。因此仅在单血管病变患者中进一步探究血小板反应性与责任斑块强化程度的关系。利用多因素logistic回归模型校正混杂因素,确定血小板反应性与责任斑块明显强化的关系。结果:共190例患者纳入研究,其中多血管病变患者有66(34.7%)例。与单血管病变组患者相比较,多血管病变组患者的氯吡格雷的血小板抑制率ADP%水平更低,氯吡格雷HTPR比率更高。通过多因素logistics回归模型校正了性别、年龄、血管危险因素等混杂因素,结果发现ADP%(OR=0.986,95%CI 0.972-1.000,P=0.049)和氯吡格雷HTPR(OR=2.066,95%CI 1.067-3.998,P=0.043)与多血管病变独立相关。在124例单血管病变患者中进一步分析,发现有76(61.3%)例患者的责任斑块是明显强化的。斑块明显强化组和非明显强化组的ADP%水平和氯吡格雷HTPR发生率无明显统计学差异。结论:急性大动脉粥样硬化型脑梗塞患者的ADP%和氯吡格雷HTPR与脑动脉粥样硬化的负担相关。然而,未发现ADP%和氯吡格雷HTPR与脑动脉病变局部斑块强化程度之间的统计学关联。未来仍需扩大样本进一步研究血小板反应性与斑块特征之间的关联。第四部分:血浆外泌体miRNA与脑动脉粥样硬化性疾病和血小板反应性的相关性研究目的:外泌体miRNA作为细胞间遗传物质交换和交流的介质,在血小板功能调节及动脉粥样硬化疾病中发挥重要作用。根据之前的研究结果,血小板高反应性(High ontreatment platelet reactivity,HTPR)与脑动脉粥样硬化负担是密切相关的。为进一步探索二者相关的潜在机制,本研究应用高通量测序技术检测和筛选出症状性颅内动脉狭窄(Symptomatic intracranial arterial stenosis,sICAS)患者与健康对照血浆中差异表达的外泌体miRNA,并探讨了差异表达的外泌体miRNA与氯吡格雷HTPR的相关性。方法:本研究选取sICAS患者10例和同期健康志愿者10例,采用高通量测序技术,鉴定出两组的差异基因。另外前瞻性选取了sICAS患者61例和同期健康志愿者27例,利用q RT-PCR法对重点关注的差异表达miRNA进行验证。根据弹力图检测的氯吡格雷血小板反应性结果将61例sICAS患者分为HTPR组和non-HTPR组。采用logistic回归分析探讨了差异表达蛋基因表达水平与患者HTPR的相关性。结果:利用高通量测序技术筛选出与sICAS相关的81种显著差异表达的血浆外泌体miRNA,其中有71种表达上调,10种表达下调。根据测序结果、结合文献回顾和表达量的高低,本研究重点关注的6种miRNA进一步验证(hsa-miR-10b-5p,hsa-miR-320d,hsa-miR-21-5p,hsa-miR-17-5p,hsa-miR-193a-5p,hsa-miR-224-5p)。利用q RTPCR方法验证了这6种外泌体miRNA。校正混杂因素后,结果发现hsa-miR-224-5p和hsa-miR-193a-5p与sICAS相关,有统计学意义。进一步探讨了selleck合成这6种miRNA与sICAS患者的氯吡格雷HTPR的关系,结果发现hsa-miR-21-5p的表达水平升高与氯吡格雷HTPR相关(OR=1.138,95%CI 1.113-1.769,P=0.009)。结论:has-miR-21-5p是目前研究相对较为广泛的一种miRNA,不仅参与了动脉粥样硬化形成过程,而且与氯吡格雷疗效相关,可能同时参与了血小板功能调节。然而,尚需更进深入的功能验证的研究。